PENATALAKSANAN FISIOTERAPI PADA TENDINITIS SUPRASPINATUS DENGAN MENGUNAKAN MODALIATAS US DAN TERAPI LATIHAN

BAB I
PENDAHULUAN

Pembangunan Nasional di bidang kesehatan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal sehingga dapat terbentuk sumber daya manusia yang produktif. Konsep sehat menurut WHO (World Health Organitation) tahun 1947, sehat adalah suatu keadaan sejahtera sempurna dari fisik, mental dan sosial yang tidak hanya terbebas dari penyakit atau kelemahan saja (Azrul Azwar, 1996).
Untuk terciptanya derajat kesehatan masyarakat yang optimal, perlu dilakukan upaya pelayanan kesehatan dalam bidang promotif (peningkatan kesehatan), preventif (pencegahan penyakit), kuratif (pengobatan) dan rehabilitatif (pemulihan kesehatan) yang melibatkan berbagai disiplin ilmu.
Fisioterapi merupakan salah satu cabang disiplin ilmu di bidang kesehatan dituntut tanggung jawabnya untuk berperan aktif dalam upaya meningkatkan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional dengan menggunakan modalitas fisioterapi yang sesuai.

A. Latar Belakang Masalah
Sendi bahu merupakan sendi yang komplek terdiri dari beberapa sendi (sendi glenohumeralis, acromioclavicularis, sternoclavicularis, suprahumeralis, scapulocostalis, sternocostalis dan sendi costavertebralis) dimana setiap gerakannya saling ketergantungan satu dengan yang lainnya (Fatchur Rochman, 1989).
Gerakan abduksi sendi glenohumeralis dilakukan oleh m.deltoideus dan bekerja sama dengan otot-otot rotator cuff terutama oleh m.supraspinatus. Bila terjadi injuri pada otot rotator cuff akan berakibat gerakan abduksi lengan sampai 90º akan sangat berat dilakukan serta memerlukan tenaga ekstra. Sebaliknya bila terjadi paralisis m.deltoideus maka abduksi lengan juga akan sukar untuk dimulai dan sukar pula untuk mempertahankannya.
Tendon m.supraspinatus melekat pada tuberculum mayus humeri dan sebelumnya tendon ini melewati terowongan pada bahu yang terbentuk oleh caput humeri sebagai alasnya dan acromiom serta ligamen coracoacromion sebagai atapnya (Fatchur Rochman, 1989).
Tendinitis merupakan peradangan (kemerah-merahan, luka, bengkak) pada tendon. Tendinis pada bahu, rotator cuff dan tendon biceps bisa terjadi radang biasanya sebagai akibat dari terjepitnya struktur-struktur yang ada di sekitarnya (www.physioroom.com/injury/shoulder,2007). Tendinitis supraspinatus adalah penyebab tersering keluhan nyeri bahu (Petrus Junianto Hasibuan, 2007).
Permasalahan yang timbul pada tendinitis supraspinatus berupa keluhan nyeri bahu yang disertai adanya keterbatasan gerakan sendi bahu. Daerah nyeri biasanya dirasakan diseluruh daerah sendi bahu dan rasa nyeri bertambah saat lengan diangkat
(Fatchur Rochman, 1989).
Adapun modalitas fisioterapi yang dapat diberikan pada kondisi tendinitis supraspinatus yaitu ultrasound dan terapi latihan. Ultrasound memiliki efek mekanik (micromassage) dan efek thermal (panas) yang dapat mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan regenerasi jaringan (Sujatno, dkk, 1998).
Selanjutnya terapi latihan dapat mengurangi nyeri dan meningkatkan luas gerak sendi (Fatchur Rochman, 1989).

B. Rumusan masalah
Berdasarkan latar belakang masalah di atas, dapat dirumuskan permasalahannya berupa :
1. Apakah ultrasound dan terapi latihan dapat mengurangi rasa nyeri ?
2. Apakah ultrasound dan terapi latihan dapat meningkatkan luas gerak sendi ?
3. Apakah ultrasound dan terapi latihan dapat meningkatkan kemampuan fungsional ?

C. Tujuan Penulisan
Penulisan ini bertujuan untuk :
1. Mengetahui manfaat ultrasound dan terapi latihan dalam mengurangi rasa nyeri.
2. Mengetahui manfaat ultrasound dan terapi latihan dalam meningkatkan luas gerak sendi.
3. Mengetahui manfaat ultrasound dan terapi latihan dalam meningkatkan kemampuan fungsional.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi
1. Tulang
Tulang adalah jaringan ikat yang keras dan padat pembentuk tubuh manusia. Rangka tubuh manusia termasuk golongan endoskeletal yaitu tulang-tulang berada dalam tubuh di bawah otot. Tulang berfungsi sebagai : (1) alat gerak pasif (2) tempat melekatnya otot dan ligamen (3) tempat pembuatan sel-sel darah (4) memberi bentuk tubuh (5) melindungi organ yang ada di dalamnya.
Berdasarkan bentuk, tulang dapat dibagi atas: (1) Tulang panjang (os longus), merupakan tulang yang ukuran panjangnya melebihi ukuran lebarnya, contoh : tulang humerus, clavicula, sternum, femur dan tibia fibula. (2) Tulang pendek (os brevis), merupakan tulang yang ukuran panjang, lebar serta tebalnya hampir sama, contoh : tulang vertebrata. (3) Tulang pipih (os planum) merupakan tulang yang berbentuk lebar dan pipih, conoh :tulang scapula (Syaifuddin, 1996).
Struktur bahu dari tulang yang akan dibahas selanjutnya adalah tulang scapula, clavicula dan humerus.
a). Tulang Scapula (Tulang Belikat)
Tulang ini merupakan tulang pipih yang berbentuk segitiga terletak pada lateroposterior dari thorax, setinggi costa kedua sampai costa ketujuh. Tulang scapula mempunyai dua permukaan yaitu permukaan depan (facies ventralis atau fossa subcapularis) dan permukaan belakang (facies dorsalis). Pada facies dorsalis dibagi dua bagian oleh peninggian tulang yang disebut spinascapula. Bagian atas dari spinascapula terdapat dataran yang melekuk yaitu fossa suprascapula sebagai tempat melekatnya m.supraspinatus dan di bagian bawah dari spinascapula terdapat fossa infrascapula sebagai tempat melekatnya m.infraspinatus. Ujung dari spinascapula di bagian bahu membentuk taju yang disebut acromion yang akan berhubungan dengan clavicula. Di sebelah bawah medial dari acromion terdapat sebuah taju yang menyerupai paruh burung gagak yang disebut prosesus coracoideus. Di sebelah bawahnya terdapat lekukan tempat kepala sendi yang disebut cavitas glenoidalis yang akan bersendi dengan tulang humerus.
b). Tulang Clavicula (Tulang Selangka)
Merupakan tulang panjang, sedikit bengkok hampir menyerupai huruf S. Bagian yang berhubungan dengan sternum disebut ekstermitas sternalis dan bagian yang berhungan dengan acromialis disebut ekstermitas acromialis. Clavicula mempunyai dua permukaan yaitu dataran atas disebut facies superior yang berbentuk licin dan dataran bawah disebut facies inferior yang permukaannya kasar sebagai tempat perlekatan m.pectoralis mayor dan m.deltoideus anterior.
c). Tulang Humerus (Tulang Lengan Atas)
Merupakan tulang panjang yang bagian atasnya akan bersendi dengan tulang scapula sedangkan bagian bawahnya akan bersendi dengan tulang radius dan ulna. Tulang ini terdiri atas tiga bagian yaitu tulang atas (epiphysis proximal), bagian tengah (corpus atau diaphysis) dan tulang bawah (epiphysis distalis). Pada epiphysis proximalis terdapat bagian yang membulat yang disebut caput humeri yang bersendi dengan cavitas glenoidalis scapula yang akan membentuk sendi glenohumeral joint. Ke arah lateral terdapat tonjolan yang disebut dengan tuberculum mayor sebagai tempat perlekatan m.supraspinatus, infraspinatus dan teres minor. Di bagian medialnya terdapat tonjolan yang lebih kecil disebut tuberculum minor sebagai tempat perlekatan m.subcapularis. Diantara tuberculum tersebut terdapat sulcus intertubercularis yang akan dilalui oleh tendon m.biceps caput longum.
2. Persendian
Persendian merupakan pertemuan atau persambungan dua buah tulang atau lebih. Secara umum persendian dapat dibedakan atas dua : (1) synarthrosis, merupakan sendi yang tidak dapat bergerak misalnya persambungan tulang bergigi (sutura) pada kepala antara tulang pipih yang menyatukan os frontalis, os parietal, os temporal dan os etmoidal. (2) synovial (diarthrosis), merupakan sendi yang bergerak bebas. Sendi synovial dapat dibagi atas : sendi putar atau peluru (articulatio globoiidea), sendi engsel (ginglymus), sendi kondoloid, sendi berporos (articulatio trochoidea), sendi pelana (articulatio sellaris) (Munandar, 1991).
Pada daerah bahu terdiri dari beberapa persendian (glenohumeralis, acromioclavicularis, sternoclavicularis, suprahumeralis, scapulocostalis sternocostalis dan costavertebralis) dimana gerakannya saling ketergantungan satu dengan yang lainnya.
a). Sendi Glenohumeralis
Sendi ini merupakan sendi synovial yang menghubungkan tulang humerus (caput humerus) dengan scapula (cavitas glenoidalis). Caput humerus berbentuk hampir setengah bola berdiameter 3 centimeter bernilai sudut 153° dan cavitas glenoidalis bernilai sudut 75º, keadaan ini yang membuat sendi tidak stabil. Adanya labrium glenoidalis, jaringan fibrocartilaginous dan menghadapnya fossa glenoidalis agak ke atas membuat sendi ini sedikit lebih stabil lagi.
Ada 9 buah otot yang menggerakkan sendi ini, yaitu : m.deltoideus, m.supraspinatus, m.infraspinatus, m.subscapularis, m.teres minor, m.latasimus dorsi, m.teres mayor, m.coracobracialis dan m.pectoralis mayor. m.deltoideus dan otot-otot rotator cuff (m.supraspinatus, m.infraspinatus, m.subscapularis, m.teres minor) tergolong prime mover (otot penting dalam memindahkan barang) dan fungsinya sebagai abduktor lengan.
Gerakan abduksi sendi Glenohumeralis dipengaruhi oleh rotasi humerus pada sumbu panjangnya. Dari posisi lengan menggantung ke bawah dan telapak tangan menghadap tubuh, gerakan abduksi lengan secara aktif hanya mungkin sampai 90° saja (bila dilakukan secara pasif bisa sampai 120°) dan gerakan elevasi selanjutnya hanya mungkin apabila disertai rotasi ke luar dari humerus pada sumbunya. Hal ini dilakukan agar turbeculum mayus humeri berputar ke belakang acromion, sehingga gerakan selanjutnya ke atas tidak terhalang lagi. Sebaliknya bila lengan berada dalam rotasi ke dalam, maka gerakan abduksi hanya mungkin sampai 60° saja.
b). Sendi Acromioclavicular
Sendi ini merupakan persendian antara acromion dan extermitas acromialis clavicula. Kedua bagian tulang ini di dalam ruang sendinya dihubungkan melalui suatu cakram yang terdiri dari jaringan fibrocartilaginous dan sendi ini diperkuat oleh ligamentum acromioclavicularis superior dan inferior. Pada waktu scapula rotasi ke atas (saat lengan elevasi) maka terjadi rotasi clavicula mengitari sumbu panjangnya. Rotasi ini akan menyebabkan elevasi clavicula. Elevasi pada sudut 30° pertama terjadi pada sendi sternoclavicularis kemudian 30° berikutnya terjadi akibat rotasi clavicula ini.
c). Sendi Sternoclavicularis
Sendi ini merupakan persendian antara sternum dan extermitas sternalis clavicula. Kedua bagian tulang ini di dalam ruang sendinya juga dihubungkan melalui suatu cakram. Sendi ini diperkuat oleh ligamentum clavicularis dan costo clavicularis. Adanya ligamen ini maka sendi costosternalis dan costovertebralis (costa 1) secara tidak langsung mempengaruhi gerakan sendi glenohumeralis secara keseluruhan.
d). Sendi Suprahumeral
Sendi ini bukan merupakan sendi sebenarnya, tetapi hanya merupakan articulatio (persendian) protektif antara caput humeri dengan suatu arcus yang dibentuk oleh ligamentum coracoacromialis yang melebar. Ligamen ini fungsinya untuk melindungi sendi glenohumeralis terhadap trauma dari atas dan sebaliknya mencegah dislokasi ke atas dari caput humeri. Ligamen ini juga menjadi hambatan pada waktu abduksi lengan. Di dalam sendi yang sempit ini terdapat struktur-struktur yang sensitif yaitu: cursae subacromialis dan subcoracoideus, tendon m.supraspinatus, bagian atas kapsul sendi glenohumeralis, tendon m. biceps serta jaringan ikat.
3. Otot Supraspinatus
Otot supraspinatus merupakan sebuah otot bundar yang terdapat pada fossa supraspinatus. Otot ini sebagian tertutup oleh m. trapezium (pada daerah origo) dan sebagian oleh m. deltoideus (pada daerah insertio). Palpasi dapat dilakukan pada posisi tidur telungkup dan lengan tergantung di luar bed, kemudian model menggerakkan abduksi shoulder. Pada posisi ini m.trapezium tidak bekerja sehingga rilek. Palpasi pada fossa supraspinatus dengan spinascapula sebagai patokannya. Kontraksi otot ini juga terlihat sewaktu seseorang mengangkat benda berat dari lantai pada posisi membungkuk.
4. Peredaran Darah
Sistem peredaran darah merupakan suatu jalan untuk memberi nutrisi pada jaringan-jaringan yang terdapat disekitar tubuh. Untuk daerah bahu sistem-sistem peredaran darah arteri dan vena, yaitu:
a). Sistem Peredaran Darah Arteri
Arteri yang memelihara jaringan-jaringan yang ada di daerah bahu berasal dari arteri subclavia yang merupakan cabang dari aorta dan dan berlanjut sebagai arteri brachialis.
1). Arteri Subclavia
Arteri subclavia yang sebelah dextra dipercabangkan oleh arteri anyoma, sebelah sinistra langsung oleh arcus aorta. Arteri ini berjalan antara clavicula dan costa satu kira-kira mulai dari pertengahan clavicula yang akhirnya masuk ke dalam fossa axillaris sebagai arteri axillaris. Arteri subclavia bercabang menjadi arteri suprascapularis yang tersebar ke fossa supraspinatus dan infraspinatus serta arteri cervicalis superfisial yang mempercabangkan  profundus yang berjalan turun pada pinggir medial scapula menyertai n.dorsalis scapula.
2). Arteri Axillaris
Arteri axillaris ini merupakan lanjutan dari arteri subclavia yang berjalan dari tepi caudal clavicula dan apex fossa axillaris yaitu dibagian dorsal dari otot coracobrachialis dan berlanjut kebagian ventral otot subscapularis, otot latissimus dorsi, otot teres mayor dan berlanjut menjadi arteri brachialis yang dapat dibagi atas: (1) arteri thoracalis suprema (2) arteri thoracalis acromion (3) arteri subscapularis (4) arteri circumflexa humeri anterior (5) arteri circumflexa humeri posterior.
b). Sistem Peredaran Darah Vena
Sistem peredaran darah vena dibagi menjadi dua bagian yaitu vena superficial yang berjalan di luar fascia dan vena profundus.
1). Vena Superficial
Vena ini berhubungan dengan daerah bahu adalah bagian vena chipalica yang berasal dari dorsal processus stiloideus radii, berjalan di tepi medial lengan bawah dan setelah sampai di lengan atas berjalan di luar fascia brachii yang kira-kira pada tempat caput breve dan caput longum otot biceps brachii. Setelah sampai pada tepi caudal otot pectoralis mayor, berjalan dan bermuara dalam vena axillaris.
2). Vena Profundus
Vena profundus ini daerah bahu mengikuti arteri-arteri sesuai dengan percabangan yang ada. Vena ini dibagi atas : (1) vena axillaris (2) vena brachialis.
B. Definisi
Tendinitis merupakan peradangan (kemerah-merahan, luka, bengkak) pada tendon. Tendinitis pada bahu, rotator cuff dan tendon biceps bisa terjadi radang biasanya sebagai akibat dari terjepitnya struktur-struktur yang ada di sekitarnya
(www.physioroom.com/injury/shoulder,2007).

C. Patologi
1. Etiologi
Penyebab tendinitis supraspinatus berupa cidera langsung yang mengenai bahu ataupun juga karena cidera atau trauma yang disebabkan oleh kerja m. supraspinatus yang berlebihan. Sebelum berinsertio pada tuberculum mayus humeri, akan melewati terowongan pada daerah bahu yang dibentuk oleh caput humeri sebagai alasnya dan acromion serta ligamen coracoacromion sebagai atapnya. Di sini tendon tersebut akan saling tumpang tindih dengan tendon caput longus biceps. Adanya gesekan dan penekanan yang berulang–ulang serta dalam jangka waktu yang lama oleh tendon biceps akan mengakibatkan kerusakan tendon m.supraspinatus dan berlanjut sebagai tendinitis supraspinatus.
2. Perubahan Patologi
Tendon mendapatkan suplay darah dari pembuluh darah yang mengalir melalui tendon. Pembuluh darah tendon rentan terhadap penguluran, tekanan dan trauma yang berulang–ulang. Adanya cidera atau trauma menyebabkan terjadinya kerobekan serabut-serabut tendon, sehingga akan terjadi perubahan pada tendon. Cairan yang keluar dari sistem sirkulasi akan mengambil tempat ke arah celah tendon yang robek dan dapat menjalar ke sekitarnya kemudian cairan tersebut mengendap dan membentuk hematom. Hematom ini akan menekan ujung–ujung saraf  sensoris di sekitarnya hingga akan menambah rasa nyeri. Apabila penekanan yang mengakibatkan peradangan ini terjadi berulang–ulang maka akan mengalami degenerasi dimana tendon semakin menebal. Hal ini mengakibatkan gerakan tendon terbatas atau terhambat. Sehingga suplay darah terganggu yang akan mengakibatkan tendinitis.
3. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala  tendinitis supraspinatus berupa nyeri tekan pada tendon otot supraspinatus karena tendonnya mengalami peradangan. Adapun tanda dan gejala yang umum dijumpai pada kondisi tendinitis supraspinatus antara lain :
a. Nyeri
Nyeri bila di tekan pada tendon otot supraspinatus yaitu tepatnya pada daerah tuberculum mayus humeri sedikit proximal. Nyeri tekan juga terjadi pada otot deltoid medial sebagai nyeri rujukan. Painfull arc untuk tendinitis suprapinatus antara 600 – 1200 (Tidy’s, 1990).
b. Keterbatasan Gerak.
Keterbatasan gerak pada sendi bahu terutama untuk gerakan abduksi dan eksorotasi. Keterbatasan ini disebabkan oleh karena adanya rasa nyeri (Heru Purbo Kuntoro, 2007).
4. Diagnosa
Pada pemeriksaan fisik dijumpai :
a.   Nyeri tekan pada tendon otot supraspinatus (Heru Purbo Kuntoro, 2007).
b. Memiliki keterbatasan gerakan untuk pola gerakan abduksi dan eksorotasi (Heru Purbo Kuntoro, 2007).
c. Painfull arc antara lintasan abduksi 600 - 1200 dan nyeri gerak melawan tahanan pada pola gerakan abduksi (Tidy’s, 1990).
d. Tes lengan jatuh (Mosley Test) positif (Heru Purbo Kuntoro, 2007).
e. Tes Apley Scratch positif (Heru Purbo Kuntoro, 2007).
f. Manufer tes otot supraspinatus (supraspinatus challenge tes) positif atau terdapat nyeri.
5.Diagnosa Banding
Kondisi yang mempunyai gejala yang mirip dengan tendinitis suprspinatus adalah :
a. Bursitis Subacromialis, dibedakan dengan adanya nyeri pada lengan atas atau insertio pada otot deltoid di tuberositas deltoidea.
b. Tendisitis Bicipitalis, ditandai dengan adanya keterbatasan gerakan adduksi dan flexi lengan atas dan dibedakan dengan tes yargason.
c. Kapsulutis Adhesiva, ditemukan nyeri pada seluruh gerak sendi bahu baik aktif maupun pasif.
6. Kemungkinan Munculnya Komplikasi
Pada setiap kondisi penyakit selalu menimbulkan komplikasi sebagai akibat sampingnya. Komplikasi untuk kondisi tendinitis supraspinatus antara lain :
a. Jaringan fibros, jaringan fibros muncul akibat adanya hematom yang berasal dari keluarnya cairan dan jaringan yang mengalami kerusakan.
b. Frozen shoulder.
c. Kelemahan otot-otot bahu lainnya, rasa nyeri yang dirasakan pasien menjadikan pasien takut untuk menggerakkan lengannya sehingga kalau kondisi ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat dapat menjadikan kelemahan pada otot-otot bahu.
7. Prognosis
Prognosis merupakan ramalan mengenai berbagai aspek penyakit. Penilaian prognosis dapat dinyatakan sebagai : baik, ragu-ragu (dubia) dan jelek. Dalam bidang rehabilitasi medis, penilaian prognosis ditujukan kepada pemulihan kapasitas fungsional penderita. Bila kapasitas fungisonal penderita diharapkan dapat pulih  seperti sediakala, walaupun terdapat kecacatan fisik, prognosisnya baik. Tetapi bila pemulihan fungsi tersebut tidak dapat diharapkan, maka prognosisnya jelek.
Ramalan mengenai berbagai jenis penyakit :
a. Quo ad vitam, tinjauan mengenai hidup matinya penderita.
Untuk penderita tendinitis supraspinatus memiliki quo ad vitam yang baik.
b. Quo ad sanam, tinjauan mengenai penyembuhan
Untuk penderita, tendinitis supraspinatus memiliki quo ad sanam yang baik.
  1. Quo ad cosmetik, tinjauan mengenai kosmetik.
Untuk penderita tendinitis supraspinatus memiliki quo ad cosmetik yang baik   juga.
Prognosis untuk tendinitis supraspinatus ini tergantung dari :
  1. Berat ringan tendinitis
b.  Cepat lambatnya serta tepat tidaknya penanganan yang diberikan, semakin cepat pertolongan yang diberikan semakin baik hasilnya dan juga sebaliknya.
  1. Ada tidaknya komplikasi yang disertai seperti bursitis subacromalis. Prognosis lebih baik bila dibandingkan dengan tendinitis disertai adanya komplikasi.
D. Problematika Fisioterapi
1. Nyeri
Nyeri merupakan mekanisme protektif atau perlindungan bagi tubuh, nyeri timbul bila jaringan sedang rusak dan nyeri akan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyerinya.
Pengukuran derajat nyeri pada kasus tendinitis  supraspinatus dapat menggunakan VAS (Varbal Analogue Scala). VAS merupakan salah satu cara pemeriksaan derajat nyeri selain VDS (Verbal Descriptive Scale) dan skala 5 tingkat. Pengukuran VAS dengan cara pasien diminta untuk menunjukkan satu titik pada garis skala nyeri yang telah diberi nomor dari nol sampai sepuluh (0-10), jarak setiap nomor sama. Salah satu ujung garis menunjukkan tidak nyeri (titik nol), dan ujung yang lain menunjukkan nyeri hebat (titik sepuluh), kemudian titik tengah dari garis tersebut menunjukkan rasa nyeri yang sedang.
2. Keterbatasan Lingkup Gerak Sendi (LGS)
Lingkup gerak sendi adalah gerak tempuh yang mampu dicapai suatu sendi pada saat sendi tersebut bergerak. Cara penulisannya bisa menggunakan sistem ISOM dan pengukur untuk dapat mengetahui besarnya LGS dengan goniometer. Pada kondisi tendinitis supraspinatus  ditemukan adanya keterbatasan LGS terutama untuk gerak abduksi dan eksorotasi. Keterbatasan ini biasanya disebabkan karena adanya nyeri. LGS bahu yang normal menurut ISOM yaitu : S= 450 - 00 - 1800 F= 350 - 00 -1800. LGS dikatakan terbatas bila LGS berada dibawah normal (Pujianto, 1983).
3. Gangguan Fungsional Aktivitas
Adanya permasalahan-permasalahan di atas dapat mempengaruhi aktivitas keseharian penderitayang berhubungan dengan aktivitas bahu. Aktivitas yang terganggu berupa : kesulitan berpakaian, menyisir rambut, memasang konde, dan lain sebagainya.
Penilaian yang dapat digunakan untuk mengukur kemampuan aktivitas penderita  dapat dilakukan dengan cara memberikan penilaian yang didasarkan pada tingkat bantuan orang lain dalam melakukan aktivitas fungsional dan sistem penilaian menurut indek Barthel yang dimodifikasi (Mahoney dan Barthel, 1965), pengukuran meliputi 10 kemampuan.

E. Modalitas Fisioterapi
1. Ultrasound (US)
Ultrasound  terapi merupakan suatu usaha pengobatan yang menggunakan mekanisme getaran dari gelombang suara dengan frekuensi lebih dari 20.000 Hz atau 20 KHz. Suara adalah peristiwa getaran mekanik dengan bentuk gelombang  longitudinal yang berjalan melalui medium tertentu dengan frekuensi variabel. Berdasarkan frekuensi suara dibagi menjadi : Infrasonik (< 20Hz), Audiosonik (20-20.000 Hz) dan Ultrasonik (> 20.000 Hz atau 20 KHz) (Sujato, dkk, 1998).
Pembagian frekuensi ini sebenarnya hanya berdasarkan pada dapat atau tidak dapat didengar oleh telinga manusia. Pembagian ini sifatnya subyektif, karena batas pendengaran manusia akan berubah karena bertambahnya umur.
Dalam bidang medis gelombang ultrasonik digunakan untuk :
  1. Diagnosis, misalnya “Doppler Blood Flow” (frekuensi 5 – 10 MHz, intensitas 203 mw/cm2) dan pada “Endoschopy” pemeriksaan organ dalam contohnya : lambung.
  2. Pembedahan, misalnya penghancuran batu kandung kencing (frekuensi 0,10 Mhz, Intensitas 20 – 100 w/cm2).
  3. Terapeutik disebut juga terapi Ultrasound (frekuensi 0,7 Mhz – 3 MHz, Intensitas 0,1 – 5 w/cm2) yang banyak digunakan fisioterapi dalam rehabilitasi (Bambang Sadono, 2000).
a. Metode  Aplikasi
Pada prinsipnya perpindahan energi US dapat dilakukan dalam dua cara, yaitu : kontak langsung dan kontak tidak langsung. Kontak langsung paling banyak digunakan. Untuk mendapatkan kontak yang sempurna antara tranduser dengan  kulit, diperlukan kontak medium antara lain : oil (minyak), water oil emulsion, aqueous (gels) dan ointments (pasta). Kontak tidak langsung antara lain : sub aqual (dalam air), dimana bagian tubuh yang diterapi dan tranduser dimasukkan ke dalam bak yang berisi air, dan water pillow yang menggunakan kantong plastik atau karet yang diisi air. Permukaan tubuh yamg diterapi dan tranduser sebelumnya telah diberi kontak medium lalu ditempelkan ke kantong plastik atau karet tadi.
b. Dosis
Untuk injuri yanng masih baru dan pada kondisi yang masih akut dianjurkan untuk memberikan dosis ringan dalam waktu pendek, misalnya 0,25 wattscm2 untuk lama waktu 3 menit satu kali sehari namun dapat diberikan dua kali sehari.
Untuk kondisi kronis dapat dimulai dengan 0,5 wattscm2 dalam waktu 5 menit diberikan tiap hari atau setiap dua hari sekali. Perasaan hangat akan terasa pada penggunaan  kontinue. Apabila gejala bertambah berat berarti dosis berlebihan. Dosis maximal  yang  dianggap aman mencapai 10 menit untuk daerah yang sempit, sedangkan untuk daerah yang luas lama pengobatannya dapat mencapai 15 menit.
c. Efek Mekanik
Gelombang US masuk ke dalam tubuh, maka efek pertama yang terjadi di dalam tubuh adalah efek mekanik. Gelombang US menimbulkan adanya perenggangan dan pemampatan di dalam jaringan dengan frekuensi dari US. Oleh karena itu terjadilah adanya variasi tekanan inilah timbul efek mekanik yang lebih dikenal dengan istilah “micromassage”.
d. Efek Thermal
“Micromassage” yang ditimbulkan oleh US akan menimbulkan efek panas dalam jaringan. Panas yang dihasilkan untuk tiap jaringan tidak sama, hal ini tergantung pada pemilihan bentuk gelombang (intermetten atau kontinue), intensitas atau durasi pemakaian. Yang paling besar mendapat panas adalah jaringan interfaces dibanding kulit dan otot serta periosteum. Panas yang dihasilkan dapat berpengaruh pada jaringan otot, kartilago, tendon dan kulit. Pengaruh panas dari US dapat memberikan pengaruh seperti pada pemanasan yang lain yaitu bertambahnya akitvitas sel, vasodilatasi yang mengakibatkan penambahan sari makanan, oksigen dan memperlancar pengangkutan sisa metabolisme.
e. Efek Biologis
Efek biologis yang dihasilkan merupakan hasil gabungan dari pengaruh mekanik dan thermal diantaranya : meningkatkan sirkulasi darah, relaksasi otot, meningkatkan kemampuan regenerasi jaringan, pengaruh terhadap saraf perifer dan mengurangi nyeri.
f. Indikasi
Indikasi dari US adalah keadaan-keadaan post traumatik seperti : contosio, distorsi, luxation, fraktur , rheumatoid arthritis pada stadium tidak aktif, kelainan / penyakit pada sirkulasi darah, penyakit-penyakit pada organ dalam, kelainan / penyakit pada kulit dan luka terbuka (Sujatno, dkk, 1998).
g. Kontra Indikasi
Kontra indikasi absolut berupa : mata, jantung, uterus pada wanita hamil, epiphyseal plates dan testis. Sedangkan kontra indikasi relatifnya : post laminectomi, hilangnya sensibilitas, endorprothese, tumor, post traumatik, tromboplebitis dan varices, septis infalmations dan diabetes militus (Sujatno, dkk, 1998).
2. Terapi Latihan
Terapi latihan merupakan pilihan alternatif untuk dapat mempercepat penyembuhan dan perbaikan setelah terjadi suatu injury atau penyakit tertentu (Dena Gardiner, 1964). Terapi latihan dalam pelaksanaannya menggunakan gerakan tubuh baik aktif maupun pasif. Tujuan pokok terapi latihan pada nyeri bahu antara lain : mencegah terjadinya gangguan fungsi sendi bahu, memelihara dan meningkat kemampuan fungsional.
  1. a. Latihan Pasif
Latihan pasif merupakan suatu gerakan yang dilakukan oleh bantuan dari luar tanpa adanya kontraksi otot dari dalam.  Latihan pasif terdiri dari : relexed passive movement merupakan suatu gerakan yang dilakukan oleh tenaga dari luar sementara pasien rilek dan gerakannya hanya sebatas rasa nyeri, sehingga dapat dicapai rileksasi. Dan force passive movement merupakan gerakan pasif yang dilakukan dengan berulang-ulang, kemudian pada akhir gerakannya dilakukan penekanan untuk menambah ROM.
  1. b. Latihan Aktif
Latihan aktif merupakan suatu gerakan yang dilakukan secara sadar dan terjadi kontraksi otot dari dalam baik bekerja melawan tenaga dari luar maupun tanpa melawan tenaga dari luar (gaya gravitasi).
Latihan aktif dapat dibagi menjadi :
1). Free Exercise adalah gerakan yang dikerjakan oleh kekuatan otot bersangkutan, dengan tidak menggunakan bantuan atau tahanan yang berasal dari luar selain gaya gravitasi.
2). Assisted Exercise adalah gerakan yang terjadi oleh karena adanya kerja otot bersangkutan tanpa melawan tahanan dari luar (gaya gravitasi).
3). Assisted-Resisted Exercise adalah gerakan yang terjadi oleh karena adanya keja otot bersangkutan tanpa melawan gaya gravitasi namun setiap gerakannya diberikan sedikit tahanan (resisted) secara manual.
4). Resisted Exercise adalah latihan yang dilakukan dengan memberikan tahanan (resisted) terhadap otot yang sedang berkontraksi dalam membentuk suatu gerakan.
  1. c. Latihan Isometrik
Latihan isometrik merupakan latihan dimana penderita melakukan suatu gerakan, terapis memberikan tahanan yang berlawan arah dari gerakan yang dilakukan penderita tanpa adanya pergerakan pada sendi.
Terapi latihan yang dapat diberikan pada kondisi nyeri bahu untuk stadium akut berupa : latihan pasif, aktif assisted dan isometrik untuk otot-otot yang bila dikontraksikan tidak menimbulkan nyeri (Fatchur Rochman, 1989). Gerakan kuat, kejut dan cepat merupakan kontra indikasi karena dapat merusak kapsul sendi. Latihan dalam stadium akut ini terutama bertujuan mengurangi nyeri, mencegah terjadinya pembatasan jarak gerak sendi dan mencegah atropi otot.
Pada penderita dengan nyeri bahu pada stadium kronis sering dijumpai adanya gangguan fungsi sendi bahu yang berupa pembatasan luas gerak sendi dan kadang dijumpai atropi otot dan rasa nyeri telah banyak berkurang. Tujuan terapi pada stadium ini adalah adalah untuk meningkatkan luas gerak sendi bahu dan memperkuat otot. Latihan yang dapat diberikan berupa : latihan pasif dan aktif (assisted, free, resisted) (Fatchur Rochman, 1989). Latihan ini harus dikerjakan dengan teknik benar, berulang-ulang, teratur dan berkesinambungan.
BAB III
RENCANA PELAKSANAAN STUDI KASUS
A. Pengkajian Fisioterapi
Pertama-tama yang harus dilakukan adalah pemeriksaan, bertujuan untuk menentukan ada suatu penyakit, derajat suatu penyakit, seberapa berat gangguan fungsional akibat yang ditimbulkan dari suatu penyakit tersebut dan pengobatan yang telah diterima selanjutnya untuk menentukan program terapi yang akan diberikan.Adapun langkah-langkahnya sebagai berikut :
1. Anamnesis
Anamnesis merupakan cara pengumpulan data dengan jalan tanya jawab antara terapis dengan sumber data. Dilihat dari segi pelaksanaannya anamnesis dibedakan atas dua yaitu : Autoanamnesis, merupakan anamnesis yang langsung ditujukan kepada pasien yang bersangkutan dan Heteroanamnesis, merupakan anamnesis yang dilakukan terhadap orang lain (keluarga, teman, ataupun orang terdekat dengan pasien yang mengetahui keadaan pasien tersebut). Anamnesis yang akan dilakukan berupa :
a. Identitas Penderita (Anamnesis Umum)
Anamnesis ini berisi tentang : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, hobi dan agama. Data yang erat hubungannya dengan penderita tendinitis supraspinatus berupa : umur, menyerang umur setengah baya, pekerjaan dan hobi yang berhubungan dengan aktivitas sendi bahu yang dilakukan terus-menerus secara berulang-ulang sehingga menimbulkan gesekan pada tendon otot dengan struktur-struktur yang berada di sekitarnya.
b. Keluhan Umum
Keluhan umum yang mendorong penderita tendinitis supraspinatus datang ke fisisoterapi adalah rasa nyeri sehingga luas gerak sendi terbatas dan terganggunya aktivitas yang melibatkan sendi bahu. Keluhannya berupa : kesulitan memakai baju, mengambil dompet dari saku, menyisir rambut, memasang konde, mengambil bumbu dapur dari rak gantung, mengambil buku di rak buku atau mengambil suatu barang yang letaknya lebih tinggi dari pada bahu.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang merupakan rincian dari keluhan utama, yang berisi riwayat perjalanan penyakit secara kronologis dengan jelas dan lengkap serta keterangan tentang riwayat pengobatan yang pernah dilakukan sebelumnya dan hasil yang diperoleh.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu merupakan  riwayat penyakit fisik maupun psikiatrik yang pernah diderita sebelumnya. Meliputi penyakit sewaktu anak-anak, penyakit serius, trauma, pembedahan dan riwayat hospitalisasi. Hal ini perlu diketahui karena ada beberapa penyakit yang sekarang dialami ada hubungannya dengan penyakit yang pernah dialami sebelumnya.
Biasanya untuk penderita tendinitis supraspinatus pernah mengalami trauma bahu.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
Pemeriksaan ini sangat penting untuk mengetahui keadaan umum penderita berupa : tekanan darah, denyut nadi, frekuensi pernafasan, temperatur, tinggi badan dan berat badan.
b. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan cara melihat dan mengamati. Pemeriksaan pada penderita tendinitis supraspinatus unilateral akan terlihat perbedaan yang sangat mencolok antara bahu yang mengalami gangguan dengan bahu yang tidak mengalami gangguan. Dijumpai adanya pembengkaan dan kemerah-merahan di sekitar sendi bahu karena adanya peradangan. Terkadang juga dijumpai adanya atropi otot supraspinatus.
c. Palpasi
Palpasi adalah cara pemeriksaan dengan jalan meraba, menekan, dan memegang bagian tubuh pasien untuk mengetahui tentang adanya spasme otot, nyeri tekan, suhu, oedema, kountur dan lainya. Pada kasus ini akan dijumpai spasme otot sekitar bahu, nyeri tekan pada tendon m.supraspinatus yaitu pada tuberculum mayor humeri, dan adanya peningkatan suhu lokal di daerah bahu.
d. Auskultasi
Auskultasi adalah merupakan pemeriksaan dengan menggunakan indera pendengaran menggunakan alat bantu stetoskop. Pada kondisi tendinitis supraspinatus tidak dilakukan.
e. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk mengetahui keadaan suatu rongga pada bagian tubuh tertentu. Pada kondisi tendinitis supraspinatus tidak dilakukan.
f. Pemeriksaan Gerak Dasar
Pemeriksaaan gerak dasar meliputi : gerak aktif, pasif, dan isometrik.
1). Gerak Aktif
Gerakan ini dilakukan sendiri oleh pasien atas permintaan pemeriksa. Sementara gerakan gerakan tersebut dilakukan pasien kita memperhatikan pola gerakan, koordinasi, dan jangkauan gerakan serta pemeriksa menanyakan apakah pola gerakan tersebut menimbulkan rasa nyeri. Pada kondisi tendinitis supraspinatus gerakan abduksi akan terasa nyeri sehingga akan terjadi keterbatasan gerak sendi bahu. Nyeri timbul sebagai proteksi bagi tubuh karena tendon m.supraspinatus mengalami pergesekan dengan sturuktur yang ada di sekitarnya.
2). Gerak Pasif
Gerakan dilakukan oleh terapis sementara penderita dalam keadaan rilek, bertujuan untuk mengetahui luas garak sendi, end feel, pola kapsuler, ada atau tidaknya rasa nyeri. Pada gerakan abduksi pasif, penderita tendinitis supraspinatus tidak mengeluh adanya rasa nyeri, karena ototnya dalam keadaan rilek.
3). Gerak Isometrik
Gerakan yang dilakukan oleh penderita secara aktif sementara terapis  memberikan tahanan yang berlawanan dengan arah gerakan yang dilakukan oleh pasien tanpa adanya pergerakan sendi. Pemeriksaan ini dilakukan untuk memprovokasi nyeri pada muskulotendinogen. Pada kondisi tendinitis supraspinatus, rasa nyeri akan bertambah saat pasien diminta melakukan gerakan abduksi yang ditahan.
g. Kognitif, Intra dan Interpersonal
Kognitif adalah segala proses yang menentukan manusia untuk mengetahui dan menyadari. Pada penderita tendinitis supraspinatus biasanya kognitif baik, pasien mampu menjawab pertanyaan dan mampu merespon perintah terapis. Intrapersonal adalah keadaan yang berhubungan didalam diri pasien itu sendiri. Interpersonal adalah hubungan interaksi pasien dengan orang yang ada di sekitarnya.
3. Pemeriksaan Spesifik
Pemeriksaan spesifik yang dilakukan untuk memeriksa hal-hal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa ataupun menyusun tujuan dan tindakan fisioterapi. Pemeriksaan yang dilakukan antara lain :
a. Tes Pengukuran Nyeri
Untuk mengetahui derajat atau tingkatan rasa nyeri pada kondisi tendinitis supraspinatus dapat diukur dengan menggunakan VAS (Verbal Analogue Scale). VAS merupakan cara pengukuran derajat nyeri dengan menujukkan satu titik pada garis skala nyeri dari nol sampai dengan sepuluh (0-10) setiap nomor memiliki jarak yang sama. Salah satu ujung garis menujukkan tidak nyeri dan ujung lain menunjukkan nyeri yang hebat kemudian titik tengah dari garis tersebut menunjukkan rasa nyeri sedang.
b. Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi
Pengukuran luas lingkup gerak sendi menggunakan goniometer, dilakukan untuk mengetahui adanya keterbatasan gerak pada sendi bahu, dengan arah gerakan abduksi baik aktif maupun pasif. Pengukuran LGS pada kondisi tendinitis supraspinatus dengan arah gerakan abduksi-adduksi goniometer diletakkan pada axis antero-posterior dari sendi bahu. LGS normal pada sendi bahu untuk gerakan abduksi-adduksi adalah F 180º – 0º – 45º.
c. Pemeriksaan Kemampuan Fungsional
Untuk mengetahui nilai dari kemampuan fungsional pasien tendinitis supraspinatus dapat digunakan indek Barthel yang dimodifikasi (Mahoney dan Barthel, 1965). Penilaian ini berdasarkan pada tingkat bantuan orang lain dalam melakukan aktivitas fungsional. Pengukuran meliputi  10 kemampuan yaitu :
No. AKTIVITAS NILAI
BANTUAN MANDIRI
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya / termasuk duduk di tempat tidur 5-10 15
3 Kebersihan diri (mencuci muka, menyisir, mencukur dan menggosok gigi) 0 5
4 Aktivitas di toilet (menyemprot, mengelap) 5 10
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di jalan yang datar (jika tak mampu jalan melakukan dengan kursi roda) 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian (termasuk mengenakan sepatu) 5 10
9 Mengontrol BAB 5 10
10 Mengontrol BAK 5 10

Skor 45-50 100
Penilaian :        0-20     Ketergantungan penuh
21-61   Ketergantungan berat (sangat tergantung)
62-90   Ketergantungan moderat
91-99   Ketergantungan ringan
100      Mandiri
d. Tes Khusus
Tes khusus yang dapat dilakukan pada kondisi tendinitis supraspinatus antara lain :
1). Tes Supraspinatus (supraspinatus challenge test)
Lengan penderita diposisikan abduksi 90° dengan rotasi netral dan terapis memberikan tahanan untuk gerakan abduksi kemudian lengan diposisikan medial rotasi dan menyudut ke depan 30° sehingga ibu jari menghadap ke lantai. Pemeriksa memberi tahanan lagi sambil mencari gambaran yang muncul, bila gambaran yang muncul adalah rasa nyeri atau kelemahan kontraksi menunjukkan adanya kelainan pada otot supraspinatus.
2). Tes lengan jatuh (mosley)
Penderita mengabduksikan secara penuh lengannya dalam posisi lurus kemudian penderita disuruh untuk menurunkan lengannya secara perlahan-lahan. Bila pada posisi abduksi 90° penderita tiba-tiba menjatuhkan lengannya, berarti penderita tidak dapat mempertahankan penurunan lengan secara bertahap karena merasakan nyeri di persendian bahu bagian atas akibat gangguan pada musculus supraspinatus.
3). Tes Appley
Penderita disuruh menggaruk-garuk di daerah sekitar angulus medialis scapula dengan tangan sisi contralateral melewati belakang kepala. Dalam pola gerakan itu otot-otot abductor, rotator external dari bahu bekerja. Pada tendinitis supraspinatus tes appley tidak dapat dilaksanakan oleh penderita karena adanya nyeri di sekitar persendian bahu.
B. Rencana Penatalaksanaan Terapi
Berdasarkan tujuan yang telah ditetapkan dapat dilanjutkan pelaksanaan program terapi pada penderita tendinitis supraspinatus dengan menggunakan modalitas :
1. Penggunaan Ultrasound Dengan Metode Kontak Langsung
a. Persiapan Alat
Sebelum alat digunakan periksa keadaan mesin US, kabel, tranduser dan tombol dalam keadaan baik atau rusak, serta sediakan handuk dan gel. Untuk mengetahui mesin berfungsi dengan baik lakukan tes dengan cara meneteskan air di tranduser yang menghadap ke atas. Kemudian mesin dihidupkan maka air tadi akan bergetar, ini menandakan mesin dalam keadaan baik. Selanjutnya pilih jenis tranduser yang sesuai dengan luas daerah yang akan diterapi. Pastikan sebelum terapi dilaksanakan  semua control tombol diposisikan nol.
b. Persiapan Penderita
Pasien diposisikan senyaman mungkin, daerah yang akan diterapi harus terbebas dari pakaian. Kemudian lakukan tes sensasi pada kulit yang akan diterapi. Setelah itu kontak medium gel dioleskan di kulit yang akan diterapi. Sebelum mesin US dihidupkan tranduser sudah menempel di daerah yang akan diterapi. Dan terapis memberitahukan kepada pasien rasa yang akan timbul saat diterapi adalah hangat dan apabila selama terapi berlangsung ada perasaan tidak enak, pasien diminta untuk memberitahukannya.
c. Pelaksanaan
Terapis menyetel parameter pada mesin US, tentukan frekuensi yang akan dipakai (1 MHz atau 3 MHz), tentukan jenis energi yang diberikan (kontinue atau intermitten), berapa intensitas yang diberikan. Sebelum mesin dihidupkan tranduser harus sudah menempel pada daerah yang akan diterapi. Selama terpi berlangsung tranduser harus selalu digerakkan dengan irama yang teratur dengan pelan-pelan termasuk juga pada metode semi statis. Selama terapi berlangsung, terapis harus selalu menanyakan kepada pasien tentang apa yang dirasakan.
Setelah terapi selesai, mesin dimatikan dan tranduser diangkat. Bersihkan daerah yang diterapi dengan tissue atau handuk. Begitu juga dengan trandusernya.
2. Terapi Latihan
a. Latihan Pasif
Latihan pasif merupakan suatu gerakan yang dilakukan oleh bantuan dari luar tanpa adanya kontraksi otot dari dalam. Luas gerak sendi pada latihan pasif ini disesuaikan dengan toleransi penderita sampai batas nyeri yang tertahan oleh penderita.
Arah gerakan kesemua arah gerak sendi bahu  dan terutama pada  arah gerak yang terhambat, dan rasa nyeri yang timbul perlu diperhatikan terutama untuk gerakan abduksi dan internal rotasi. Karena pada arah tersebut kemungkinan terjadi penekanan, pada bursa, tendon diantara caput humeri dan ligament coracoacromialis. Gerakan kuat, kejut dan cepat merupakan kontra indikasi, karena dapat merusak kapsul.
b. Latihan Aktif Assisted
Latihan aktif merupakan gerakan yang dilakukan secara sadar dan terjadi kontraksi otot dari dalam tanpa melawan tenaga dari luar (gaya gravitasi). Latihan ini biasanya lebih mengungtungkan karena adanya kontraksi secara sadar yang berarti penderita dapat ikut mengontrol gerakan yang terjadi sampai batas toleransinya sehingga  penderita merasa lebih aman dan kemungkinan timbulnya ketegangan otot karena takut dapat dieliminir dan gerakan lebih mudah dilakukan. Arah gerakan dan luas jarak sendi sama dengan pada saat latihan pasif.
c. Latihan Isometrik
Merupakan latihan dimana penderita melakukan suatu gerakan, terapis memberikan tahanan yang berlawan arah dan gerakan yang dilakukan penderita tanpa adanya pergerakan pada sendi. Diberikan pada otot sekitar sendi bahu yang terkena terutama otot-otot yang bila dikontraksikan tidak menimbulkan nyeri. Intensitas kontraksi disesuaikan dengan toleransi penderita. Latihan dapat dikerjakan kira-kira 3 – 5 menit tiap jam disesuaikan keadaan penderita (Fatchur Rochman, 1989).
C. Rencana Evaluasi Terapi
Di dalam rencana evaluasi terapi, penulis akan evaluasi selama 6 kali tindakan. Evaluasi ini meliputi : 1). Evaluasi nyeri dengan VAS. 2). Evaluasi LGS dengan goniometer. 3). Evaluasi aktivitas fungsional dengan indek Barthel.

0 comments on PENATALAKSANAN FISIOTERAPI PADA TENDINITIS SUPRASPINATUS DENGAN MENGUNAKAN MODALIATAS US DAN TERAPI LATIHAN :

Post a Comment

Blog Archive

Sharing Mania Data